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１．私は周囲の人や物事から、いつも見放されている気がする
２．私は気が狂うのではないかと恐れている
３．私は自分を傷付けたくなる時がある
４．私は他人との親しい個人的関係を持つことを恐れている
５．最初にあった時は、その人はとても立派に見えても、やがてがっかりすることが多い
６．.他人は私に失望している
７．私は人生に立ち向かう力がないと感じている
８．このところ、ずっと幸福だと思うことはない
９．私の内面は空虚だと思う
10．自分の人生を自分でコントロールできないと思う
11．大抵私は孤独だと思う
12．私は自分がなろうとした人間と違った人間になってしまった
13．私は何でも新しいことが恐い
14．私は記憶力に問題がある
15．何かを決心することは、私には難しい
16．私の周りには、何か壁があるように思う
17．一体私は誰なのかと困ってしまう
18．将来に不安がある
19．時に私はバラバラになるように感じる
20．私は人前で気を失うのではないかと心配している
21．私はできるだけ努力をしても、決してうまくはできない
22．私は自分が何かを演じているように自分を見ている
23．私がいない方が、むしろ家族はうまくやっていくだろう
24．私は至る所で失敗している人間だと思い始めている
25．この先何をしたいのか私にはわからない
26．人間関係の中に入ると、私は自由ではなくなってしまうように感じる
27．誰も私を好きにならない
28．実際起こったことと、想像したことの区別がよくわからない
29．他人は私を「物」のように扱う
30．何か変な考えが頭に浮かぶと私はそれをとりのけることができない
31．人生に希望はないと思う
32．私は自分自身を尊敬することができない
33．私はまるで霧の中に生きているようにはっきりしない
34．私は人生の失敗者だ
35．誰か他人の責任を負うことは恐いことだ
36．自分が他人に必要とされている人間とは感じない
37．私は真の友人を持っていない
38．私は自分の人生を生きることができないと思っている
39．買物や映画を見に行く時のような人混みの中にいると不安になる
40．私は友人を作ることが下手である
41．私はもはや人に認められる立派な人になろうとするには遅すぎる
42．周りの人は勝手に自分の心を読んでいるのではないかと思う
43．私の周りで何かが起こりそうだと感じる
44．私は残酷な考えが浮かんで苦しむことがある
45．私は自分が男性（女性）であることに自身をもっていない
46．私は長く友人づきあいができない
47．私は自分を憎んでいる
48．私は広い場所や市街に出ることを恐れている
49．私はときに「自分は生きている」のだと自分に言い聞かせている
50．時に私は自分自身ではないと思う



「はい」の数
　 0-15　正常域
　16-27　ボーダーラインの傾向
　28-50　ボーダーライン圏