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自律神経失調症が気になる方に・・
| 質問 | はい | いいえ |
| いつも耳鳴りがしますか | はい | いいえ |
| 胸か心臓のところが締めつけられるような感じをもったことがありますか | はい | いいえ |
| 動悸が打って気になることがよくありますか | はい | いいえ |
| 心臓が狂ったように早く打つことがありますか | はい | いいえ |
| よく息苦しくなることがありますか | はい | いいえ |
| 人より息切れしやすいですか | はい | いいえ |
| ときどき座っていても息切れすることがありますか | はい | いいえ |
| 夏でも手足が冷えますか | はい | いいえ |
| 手足の先が紫色になることがありますか | はい | いいえ |
| いつも食欲がないですか | はい | いいえ |
| 吐き気があったり、吐いたりしますか | はい | いいえ |
| 胃の具合が悪くてひどく気になることがありますか | はい | いいえ |
| 消化が悪くて困りますか | はい | いいえ |
| いつも胃の具合が悪いですか | はい | いいえ |
| 食事のあとか、空腹時に胃が痛みますか | はい | いいえ |
| よく下痢しますか | はい | いいえ |
| よく便秘しますか | はい | いいえ |
| 肩や首筋がこりますか | はい | いいえ |
| 足がだるいですか | はい | いいえ |
| 腕がだるいですか | はい | いいえ |
| 皮膚が非常に敏感でまけやすいですか | はい | いいえ |
| 顔がひどく赤くなることがありますか | はい | いいえ |
| 冬でもひどく汗をかきますか | はい | いいえ |
| よく皮膚にじんま疹ができますか | はい | いいえ |
| よくひどい頭痛がしますか | はい | いいえ |
| いつも頭が重かったり痛んだりするために、気がふさぎますか | はい | いいえ |
| 急に熱くなったり、冷たくなったりしますか | はい | いいえ |
| たびたびひどいめまいがしますか | はい | いいえ |
| 気が遠くなって倒れそうな感じになることがありますか | はい | いいえ |
| 今まで2回以上気を失ったことがありますか | はい | いいえ |
| からだのどこかにしびれや痛みがありますか | はい | いいえ |
| 手足がふるえることがありますか | はい | いいえ |
| からだがカーッとなって汗の出ることがありますか | はい | いいえ |
| 疲れてぐったりすることがよくありますか | はい | いいえ |
| とくに夏になるとひどくからだがだるいですか | はい | いいえ |
| 仕事をすると疲れ切ってしまいますか | はい | いいえ |
| 朝起きるといつも疲れ切っていますか | はい | いいえ |
| ちょっと仕事をしただけで疲れますか | はい | いいえ |
| ご飯が食べられないほど疲れますか | はい | いいえ |
| 気候の変化によってからだの調子が変わりますか | はい | いいえ |
| 特異体質と医者にいわれたことがありますか | はい | いいえ |
| 乗り物に酔いますか | はい | いいえ |
| 緊張型頭痛 | 片頭痛 | メニエール症候群 | 性的不能 | 生理不順 | 円形脱毛症 |
| 発汗異常 | 心臓神経症 | 過換気症候群 | 気管支ぜんそく | 過敏性腸症候群 | じんましん |